O que é a Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP)? HAP é uma síndrome caracterizada por um aumento progressivo na resistência vascular pulmonar levando à sobrecarga do ventrículo direito e finalmente à falência do ventrículo direito e morte prematura. O aumento na resistência vascular pulmonar está relacionada a várias alterações progressivas nas arteríolas pulmonares, incluindo:
  • Vasoconstrição
  • Remodelamento obstrutivo da parede do vaso pulmonar através da proliferação nas várias camadas da parede do vaso sangüíneo (proliferação de células musculares lisas e célula endotelial)
  • Inflamação
  • Trombose in situ
As principais características histológicas incluem hipertrofia da camada média, espessamento da camada íntima, espessamento da camada adventícia, lesões plexiormes e trombose in situ. A lesão plexiforme representa uma proliferação focal de células endoteliais e musculares lisas e é patognomônica da HAP. A HAP é definida como uma elevação sustentada da pressão pulmonar média a mais de 25 mmHg no repouso ou 30 mmHg durante exercício, com uma pressão em cunha da artéria pulmonar normal (< 15 mmHg). Na maioria dos casos o sintoma inicial é a dispnéia (falta de ar) progressiva, inicialmente durante o exercício físico, evoluindo até condição de repouso. Outros sintomas incluem síncope ou quase síncope, fadiga e edema periférico. Aperto no peito e dor similar a angina podem ocorrer. Particularmente durante o exercício físico. Quão comum é a HAP? Embora a HAP seja uma doença rara, com uma prevalência estimada de 30 a 50 casos por milhão, a prevalência da HAP em alguns grupos de risco é substancialmente maior. Por exemplo, em pacientes infectados por HIV, a prevalência é de 0,5%, em pacientes de anemia falciforme a prevalência é de 20 a 40% e em pacientes com esclerose sistêmica a prevalência foi relatada como sendo de 4,9% até 38%. A HAP idiopática é mais comum em mulheres jovens com uma média de idade ao diagnóstico de 36 anos. Contudo ela pode ocorrer em qualquer idade. A HAP idiopática é duas vezes mais comum em mulheres que em homens. Embora a prevalência relativa real de HAPf, HAPi e HAPa seja desconhecida, é provável que a HAPi seja responsável por pelo menos 40% dos casos, e a HAPa pela maioria dos demais casos. Devido à natureza não especificada dos sintomas, a HAP é mais freqüentemente diagnosticada quando os pacientes atingem um estágio avançado da doença (Classe Funcional III e IV da OMS), sugerindo que a prevalência real pode ser maior que a documentada na literatura. Quais são os sintomas da HAP? As alterações na vasculatura pulmonar descritas acima levam aos sintomas típicos da HAP. Os sintomas são causados pela alta resistência ao fluxo sangüíneo através dos pulmões e resulta em esforço aumentado do coração. Isso pode ter impacto importante na capacidade para o exercício ou para a realização das atividades diárias normais. Os sintomas iniciais comuns incluem:1-3
  • Falta de ar durante atividades rotineiras, como subir escadas. Dificuldade ou desconforto na respiração, conhecido como dispneia e, quando a HP é severa, o paciente pode ter esse sintoma mesmo estando em repouso.
  • Fadiga
  • Tontura ou atordoamento
  • Pulso acelerado
  • Episódios de desmaio
  • Dor no peito
  • Inchaço nos tornozelos, no abdome e/ou nas pernas
  • Coloração azulada nos lábios e na pele
Os sintomas podem não ser óbvios inicialmente e são freqüentemente atribuídos a condições mais comuns, tais como asma, fadiga geral ou falta de condicionamento físico. Ao longo do tempo, contudo, os sintomas podem se tornar mais graves e começar a limitar as atividades normais. Conforme a doença progride, alguns pacientes podem experimentar dispnéia constante e fadiga de forma que mesmo tarefas simples, tais como se vestir e andar curtas distâncias, tornam-se difíceis. Como é diagnosticada e classificada a HAP? Os sintomas iniciais da HAP (tais como dispnéia, vertigem e fadiga) são freqüentemente leves e são comuns as várias outras condições. Em repouso, freqüentemente não há sintomas e sinais aparentes da doença. Como resultado, o diagnóstico pode ser atrasado por meses ou mesmo anos, o que significa que a HAP freqüentemente não é reconhecida até que a doença esteja relativamente avançada. A HAP é normalmente diagnosticada apenas depois que outras doenças tenham sido investigadas e excluídas, influenciando negativamente o prognóstico da doença. A natureza não-específica dos sintomas associados com a HAP indica que o diagnóstico não pode ser feito apenas com base nos sintomas. Uma serie de investigações é necessária para ser um diagnóstico inicial para refinar o diagnóstico em termos de classificação clinica da hipertensão pulmonar. Esta classificação funcional é dividida da seguinte forma: ·
  • Classe I – Pacientes sem limitação resultante da atividade física. ·
  • Classe II – Pacientes com limitação leve da atividade física. Confortáveis em repouso mas em atividade física tem dispnéia ou fadiga indevida, dor no peito ou quase-síncope. ·
  • Classe III – Pacientes com limitação da atividade física. Confortáveis em repouso mas em atividades menores que as comuns sentem dispnéia ou fadiga, dor no peito ou quase-síncope.
  • Classe IV – Pacientes com inabilidade para realizar qualquer atividade física sem sintomas. Sinais de falência no coração direito. Dispnéia e/ou fadiga em repouso aumentado em qualquer atividade física.
Os principais exames que são utilizados para diagnosticar a HAP:
  • Raio X de tórax
  • Ecocardiografia – valor como uma ferramenta de rastreamento
  •  Ecocardiograma Doppler
  • Cateterismo do coração (lado direito) – padrão ouro para o diagnóstico
  • Teste de caminhada de 6 minutos (TC6m) – avaliação de capacidade de exercício
Como é tratada a HAP? Não há atualmente cura para a HAP, mas os avanços no entendimento de como a doença se desenvolve resultou na existência atual de tratamentos disponíveis que tem ajudado a melhorar o prognóstico dos pacientes com essa doença. As principais opções de tratamento para pacientes com HAP são: ·
  • Anticoagulantes, diuréticos, terapia com oxigênio e bloqueadores de canais de cálcio (BCCs) – porém tais tratamentos têm poucas evidências de um impacto sobre a doença.
  • Antagonistas do receptor de endotelina; análogos de prostaciclina; inibidores de fosfodiesterease 5 – Estes tratamentos têm sido especificamente estudados na HAP.
  • Septostomia atrial com balão; transplante de coração e de pulmão – Estes são supostos apenas em casos muito graves. Em caso de dúvidas procure o seu médico ou um pneumologista.
O diagnóstico precoce da doença facilita o tratamento e faz com que o paciente tenha uma vida melhor. Oxigenioterapia intermitente, anticoagulação e diuréticos fazem parte importante do tratamento da HAP. Caso o nível de oxigenação do sangue no repouso, no exercício, ou durante o sono seja baixo, oxigenioterapia domiciliar deve ser prescrita. A decisão de anticoagular o paciente é decidida individualmente pelo médico e pelo paciente, baseado no potencial risco de sangramento. Bloqueadores de canais do cálcio (como nifedipina, diltiazem, ou amlodipina) pode ajudar um grupo de pacientes. Este tratamento apresenta sucesso numa minoria de pacientes com HAP na esclerose sistêmica. Medicações específicas para a HAP A década passada viu surgir cinco novos medicamentos para tratar a HAP: epoprostenol (FlolanR), treprostinil (RemodulinR), iloprost (VentavisR), bosentan (TracleerR), ambrisentan (LetairisR) e sildenafil (RevatioR). Cada um deles será brevemente descrito a seguir. 1. Epoprostenol O epoprostenol (FlolanR) é um potente vasodilatador, que deve ser administrado por via endovenosa contínua. Este processo requer um cateter venoso central permanente e uma bomba de infusão. Num estudo controle multicêntrico, randomizado, avaliando epoprostenol endovenoso crônicamente em pacientes com HAP associado à esclerose sistêmica, foi observada melhora na capacidade de realizar exercícios e na hemodinâmica. Uma melhora na sobrevida não foi observada nesta população durante o período de estudo, mas o design do estudo não foi realizado para detectar diferenças na sobrevida. Efeitos adversos comuns com o uso do epoprostenol são cefaléia, flushing (rosto vermelho), dor na mandíbula, diarréia e dor óssea. Outro efeito adverso inclui a potencial ocorrência de infecção no cateter central. O epoprostenol endovenoso foi aprovado pelo FDA para o tratamento de HAP classes funcionais III e IV na ES. 2. Treprostinil Devido à complexidade do uso endovenoso crônico do epoprostenol, diversos estudos foram realizados com outros análogos da prostaciclina administrados pelas vias subcutânea, oral e inalatória. A infusão subcutânea contínua de treprostinil (RemodulinR) resultou em leve melhora na capacidade de realizar exercícios, que foi maior nos pacientes mais graves e é dose-dependente. O uso contínuo do treprostinil subcutâneo é limitado, freqüentemente por dor e vermelhidão no local da injeção. O treprostinil foi recentemente aprovado pelo FDA para infusão endovenosa, estando liberado para o tratamento da HAP classes funcionais II, III e IV. 3. Iloprost O iloprost, um prostanóide inalatório que deve ser utilizado 6 a 9 vezes por dia, demonstrou melhorar a capacidade de exercícios e a classe funcional, na ausência de deterioração clínica ou morte. Mais recentemente, o iloprost inalatório foi estudado em pacientes que permaneciam sintomáticos enquanto em uso de estável de bosentan por pelo menos 3 meses. Foram observadas melhoras significativas na capacidade de exercício e na classe funcional. O tratamento combinado parece ser seguro e bem tolerado. O iloprost inalatório foi aprovado pelo FDA para o tratamento de HAP classes funcionais III e IV na ES. 4. Bosentan Os antagonistas dos receptores da endotelina (ARE) passaram a ter maior importância no tratamento da HAP. O bosentan (TracleerR) é um antagonista dos receptores da endotelina. Num recente estudo piloto, o bosentan mostrou que melhora a capacidade de realizar exercícios e a hemodinâmica cardiopulmonar em pacientes com HÁP classes funcionais III e IV. Um estudo internacional mais extenso (o estudo BREATHE-1) confirmou a melhora na capacidade de exercícios e também uma redução no ritmo de piora clínica. Enquanto a terapêutica oral com bosentan é claramente simples em comparação com o epoprostenol endovenoso ou o treprostinil subcutâneo, existe um potencial para dano hepático com o bosentan, e testes de função hepática são necessários mensalmente no seguimento destes pacientes. O bosentan pode produzir danos neonatais permanentes, caso seja utilizado por mulheres grávidas; desta maneira a gravidez precisa ser evitada, e testes de gravidez mensais devem ser realizados em mulheres na idade fértil fazendo uso da medicação. O bosentan foi aprovado pelo FDA para o tratamento de HAP classes funcionais III e IV na ES. 5. Ambrisentan Ambrisentan (LetairisR), como o bosentan, é um antagonista dos receptores da endotelina aprovado pelo FDA para uso na HAP. Em uma única tomada diária para pacientes em classe funcional II e III, esta medicação tem mostrado melhora na capacidade para exercício e redução na piora clínica. Da mesma forma que o bosentan, o ambrisentan não deve ser tomado por mulheres grávidas ou que estejam planejando engravidar. Também pode ter toxicidade hepática, e os testes de função hepática devem ser realizados mensalmente. Outros efeitos colaterais incluem edema e congestão nasal. 6. Sildenafil O sildenafil foi anteriormente aprovado para o tratamento da disfunção erétil sob o nome comercial de ViagraR. Atualmente, também foi aprovado para tratamento da HAP, sob o nome comercial de RevatioR. O sildenafil melhorou a capacidade de fazer exercícios, a pressão arterial pulmonar, e a classe funcional de pacientes com HAP. Potenciais efeitos colaterais incluem flushing, dispepsia, alterações visuais e sangramento nasal. Transplante pulmonar Os transplantes pulmonares são reservados aos pacientes com HAP que não responderam ao tratamento medicamentoso agressivo. Devido aos relativamente altos riscos operatório e perioperatório, bem como os significativos riscos a longo prazo de infecção e rejeição, o transplante pulmonar não deve ser encarado como tratamento de primeira linha ou cura da HAP. A escolha do transplante de pulmão único, dois pulmões, ou coração-pulmão ainda é objeto de controvérsia. Alguns especialistas tendem a preferir o transplante bilateral de pulmões para os pacientes com HAP, reservando o transplante coração-pulmão para pacientes com HAP associada a doenças cardíacas congênitas ou naqueles com significativa disfunção de pulmão esquerdo ou doença valvular. Nem todos os pacientes são candidatos adequados para o transplante de pulmão. Refluxo gastro-esofágico ou hipomotilidade esofágica são freqüentes nos pacientes esclerodérmicos, e podem representar uma razão para a não indicação do transplante de pulmão, devido ao risco de aspiração. Isso pode mudar a sua vida. Existem cinco tipos de HP. Algumas são raras; algumas ocorrem com mais frequência. Cada uma tem causas subjacentes diferentes, portanto podem exigir tratamentos diferentes. O fato de que atualmente existem tratamentos aprovados apenas para o primeiro dos cinco subtipos descritos abaixo, e esses tratamentos demonstraram ter efeitos potencialmente nocivos à saúde em pacientes com outras formas de HP, ressalta a necessidade de diagnósticos precisos para garantir tratamentos ideais ao invés de tratamentos potencialmente fatais. Screen Shot 2015-03-20 at 15.44.22   Hipertensão Pulmonar é uma classificação abrangente para um grupo de doenças debilitantes que afetam o coração e os pulmões
  1. A Hipertensão Pulmonar Arterial (HAP) é uma doença rara, crônica e progressiva que é incapacitante e dispendiosa para a sociedade e que pode levar à morte. A União Europeia define doença rara como uma doença que afeta menos de 5 pessoas em 10.000.5 Ao redor do mundo, a HAP tem uma incidência de 2,4 casos por milhão por ano e uma prevalência de 15 casos por milhão6 (15 a 52 por milhão na Europa7). (Incidência refere-se ao número de pessoas diagnosticadas em um determinado período de tempo; prevalência refere-se ao número de pessoas vivendo com uma doença). Globalmente, estima-se que aproximadamente um por cento dos diagnósticos de HP são de HAP.
A HAP pode ser causada por:
  • Doenças como doença do tecido conjuntivo, infecção por HIV, doença hepática, doença cardíaca congênita, anemia falciforme e esquistossomose (uma infecção por parasita que é uma das causas mais comuns de HAP em muitas partes do mundo)8
  • Doenças que afetam as veias e os pequenos vasos sanguíneos dos pulmões
  • Drogas ou toxinas, incluindo drogas ilícitas e certos medicamentos dietéticos
A HAP também pode ser idiopática (sem causa conhecida), nesse caso a doença é conhecida como hipertenção pulmonar arterial idiopática, ou HAPI.9 10 A HAP também pode ser hereditária. A HAP é tratável. Na verdade, os únicos tratamentos aprovados atualmente são para esse subtipo de HP, embora a HAP inclua apenas uma pequena proporção dos casos de HP. Mesmo com tratamento, a sobrevida mediana para um paciente com HAP é de apenas cinco a seis anos após o diagnóstico e não existe cura. Infelizmente, para as outras formas de HP abaixo, as opções terapêuticas são extremamente limitadas.
  1. A HP por doença do ventrículo esquerdo (HP-DVE) é causada por distúrbios que afetam o lado esquerdo do coração, incluindo doença da valva mitral e pressão arterial alta por longo período. A doença cardíaca esquerda parece ser a causa mais comum de hipertensão pulmonar – cerca de 80% de todos os diagnósticos de HP.
  2. A HP por doença pulmonar e/ou hipoxemia, incluindo HP por doença pulmonar obstrutiva crônica (HP-DPOC) e HP por doença pulmonar intersticial (HP-DPI), está associada a doenças pulmonares como a DPOC, bem como a doenças respiratórias relacionadas com o sono, tal como a apneia do sono. Também pode ser causada por doenças que resultam em cicatrizes no tecido pulmonar. Essas doenças podem ter origem em exposições de longo prazo a substâncias nocivas ou doenças autoimunes (por exemplo, artrite reumatoide), embora na maioria dos casos a causa da DPI seja desconhecida.11 Parece que dez por cento dos diagnósticos de HP são deste subtipo.
  3. A hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) é causada por coágulos sanguíneos nos pulmões ou por distúrbios na coagulação sanguínea. Ela é frequentemente tratada de forma inadequada e os pacientes nem sempre têm informações suficientes ou acesso às opções cirúrgicas indicadas para o tratamento. A incidência de HPTEC parece ser cerca de um a três por cento, embora a prevalência seja desconhecida, e evidências sugerem que a doença é subdiagnosticada.12
  4. A HP devida a causas desconhecidas ou multifatoriais (isto é, múltiplas): A hipertensão pulmonar também pode ser causada por outras doenças e condições incluindo:
    • Doenças sanguíneas
    • Doenças sistêmicas, como vasculite (inflamação causada por um ataque do sistema imune nos vasos sanguíneos)
    • Doenças metabólicas, como doença da tireoide e doença do armazenamento de glicogênio
  • Outras condições, como tumores que pressionam as artérias pulmonares e doença renal
Aproximadamente oito por cento dos diagnósticos de HP caem nessa categoria. Contato: [email protected]